入学时间

导师姓名

专　业

联系方式

退学原因：

根据《北京工业大学研究生学籍管理规定》第六章第三十一条，该研究生由于　　

在学校规定的最长修业年限内未完成学业 　　　，学校予以退学处理。

学部（院）秘书签字：　　　　　　　　　年　　月　　日　

导师意见（情况是否属实）

导师签字：　　　　　　　　　年　　月　　日　

学部（院）意见（情况是否属实）

主管领导签字（公章）：　　　　　　　　　年　　月　　日　

研究生院备案

受理人签字（研究生院公章）：　　　　　　　　　年　　月　　日